Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам (вкладам) ИП, открытым для осуществления предпринимательской/профессиональной деятельности

N п/п

Способ выплаты (перечисление на счет ИП, перечисление на счет должника; используемый в ходе банкротства ИП, наличные денежные средства)

Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату

Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.)

Сумма обязательств банка перед вкладчиком по счетам (вкладам), после выплаты страхового возмещения (руб.)

ИТОГО (руб.):

ИТОГО (руб.):

Сумма, выплаченная по реестру требований кредиторов банка (руб.) ______________

Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку ______________ /_____________/

Дата составления

М.П.