Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской/профессиональной деятельности

N п/п

Способ выплаты (наличные денежные средства, перечисление на счет)

Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату

Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.)

Сумма обязательств банка перед вкладчиком по счетам (вкладам), после выплаты страхового возмещения (руб.)

ИТОГО (руб.):