Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N п/п	Номер документа, на основании которого возникло требование	Дата документа, на основании которого возникло требование	Номер лицевого счета для учета требования	Сумма в валюте требования	Сумма в рублях по курсу Банка России


ИТОГО встречных требований (руб.):

Сумма обязательств по счетам и вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) ___________________________________________________________

Сумма, подлежащая возмещению Агентством по страхованию вкладов (руб.) _________________________________________________________________________

Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком Сведения о получателе страхового возмещения