Сведения о выплатах страхового возмещения по вкладам

N п/п

Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату

Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.)

Сумма обязательств банка перед юридическим лицом по счетам и вкладам, после выплаты страхового возмещения (руб.)

ИТОГО (руб.):

Сумма, выплаченная по реестру требований кредиторов банка (руб.) ______________

Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку ______________ /_____________/

Дата составления

М.П.

--------------------------------

<1> Сведения, выделенные курсивом, указываются при наличии выплат по реестру требований кредиторов банка. При отсутствии указанных сведений данные графы в справке не указываются.