Сведения о получателе страхового возмещения

Полное наименование юридического лица

Юридический адрес (адрес для почтовых уведомлений), номер телефона

Ф.И.О. заявителя

Отношение к вкладчику (лицо, имеющее право действовать без доверенности от имени юридического лица, представитель по доверенности, правопреемник, конкурсный или внешний управляющий, иное лицо)

Адрес регистрации по месту жительства (адрес для почтовых уведомлений), номер телефона заявителя

Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность, заявителя