Приложение N 3. Форма запроса (обращения) заявителя

Приложение N 3

ЗАПРОС (ОБРАЩЕНИЕ)

для оформления архивной справки, архивной выписки, архивной копии

(нужное подчеркнуть) по документам ________________________________

название государственного архива

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с

соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя

данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных <*>.

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│Фамилия, имя, отчество лица,│ │

│запрашивающего архивную справку,│ │

│данные паспорта (серия, номер, кем│ │

│выдан, дата выдачи), доверенность │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│Фамилия, имя, отчество, год│ │

│рождения лица, о котором│ │

│запрашивается архивная справка│ │

│(указать все случаи изменения│ │

│фамилии, имени, отчества), указать│ │

│статус (пенсионер, безработный,│ │

│служащий, работник, студент) │ │

│На чье имя выписывать архивную│ │

│справку │ │

│Тема запроса (обращения) (нужное│ │

│подчеркнуть), хронологические рамки│ │

│запрашиваемой информации: │ │

│ │ │

│1. трудовой стаж (нахождение в│ │

│декретном отпуске; в отпуске по│ │

│уходу за ребенком; в долгосрочных│ │

│командировках; в учебных отпусках);│ │

│2. зарплата; │ │

│3. награждение; │ │

│4. район Крайнего Севера (РКС); │ │

│5. применение репрессии; │ │

│6. приватизация жилья, отвод земли;│ │

│7. переименование улицы; │ │

│8. выделение жилой площади и т.д. │ │

│Для какой цели запрашивается│ │

│архивная справка │ │

│Выслать по почте или передать при│ │

│личном посещении │ │

│Адрес, по которому направить│ │

│справку, телефон (домашний,│ │

│рабочий, сотовый) │ │

└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

_________________________ 20__ г. Подпись ___________________________

(Дата) (подпись пользователя)

--------------------------------

<*> См. Федеральный закон от 22.10.2004 N 125-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации" (с изменениями на 04.12.2006) // Собрание законодательства Российской Федерации. 2004. N 43. Ст. 4169 (П. 3, Ст. 25).

Форма запроса (обращения) заявителя

Приложение N 2. Форма письма архивного учреждения о продлении срока исполнения запроса Приложение N 4. Форма письма архивного учреждения заявителю об уточнении сведений, необходимых для исполнения запроса