Приложение. ЗАЯВЛЕНИЕ

Штамп заявителя Минсельхозпрод России

Департамент пищевой и

перерабатывающей промышленности

107139, Москва, Б-139,

Орликов пер. 1/11

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать в Российской Федерации

__________________________________

(наименование продукта)

1. Заказчик __________________________________________________

_______________________________________________ (юридическое лицо,

государство) _____________________________________________________

2. Адрес Заявителя, телефоны, факс, телекс и др. _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Представитель Заявителя ___________________________________

___________________________________ (Ф.И.О., адрес, телефон, факс)

4. Сведения о продукте:

4.1. Общепринятое название ___________________________________

4.2. Торговое название _______________________________________

4.3. Номера стандартов (технических условий), по которым

производится продукт _____________________________________________

4.4. Разработчик продукта ____________________________________

___________________________________________ (адрес, телефон, факс)

4.5. Производитель продукта __________________________________

___________________________________________ (адрес, телефон, факс)

4.6. Наличие патента (авторского свидетельства) на продукт,

технологию, упаковку, товарный знак и др., его номер _____________

Банковские реквизиты

Заявителя

Печать Подпись Заявителя

(Ф.И.О., занимаемая должность)