Приложение N 14. Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (Форма)

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ________________________________________________________________

(фамилия имя отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия ______ N _____, выдан "__" ____ г.

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

зарегистрированный: _______________________________________________________

(адрес места регистрации)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: _________________, телефакс: __________________, адрес электронной

почты (при наличии) _______________________________________________________

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) _____________, серия свидетельства _______________

_____________________, N _____________________, выдано "__" ____________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)____________________________

серия свидетельства ____________, N _____________, выдано "__" _________ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

государственной пошлины, __________________________________________________

(указать дату и номер документа)

___________________________________________________________________________

(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

___________________________________________________________________________

закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

прошу переоформить лицензию от "__" ____________ г. N _____________________

в связи с _________________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________

(вид деятельности с указанием

выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на

______ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

направлять информацию ; не направлять информацию .

________________________ _________________

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П. (при наличии)