Приложение N 22. Уведомление о прекращении действия лицензии (Форма)

Руководителю организации - лицензиату

_______________________________________

(индивидуальному предпринимателю)

_______________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии

Сообщаю, что ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального

предпринимателя)

в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области

пожарной безопасности от _____________ г. N _____________ действие лицензии

_____________ (реестровый номер)

на осуществление вида деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

прекращено по следующей причине:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

___________________________ ________ ______________________________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)

лицензирующего органа)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

"__" _____________ г.