Приложение N 21. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия _____ N _____, выдан "__" _____ г.

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон ___________________, телефакс ______________, e-mail ______________

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя

(ОГРНИП) _______________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________

на осуществление вида деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Приложение: на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

┌─┐ ┌─┐

направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.

└─┘ └─┘

________________________ _______________

(фамилия и инициалы) (подпись)