Приложение N 17. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (Форма)

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное

наименование организации))

адрес места нахождения ____________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон ________________, телефакс ______________, email __________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН) ________________, серия свидетельства ____________, N _____________,

выдано "__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

(ИНН) __________________, серия свидетельства ____________, N ____________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.

N _________

________________________ _____________ __________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.