Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (Форма)

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ____________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"

____ г. ___________________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________, серия свидетельства _______, N ________,

выдано "__" _________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________

(указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,

ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

┌─┐ ┌─┐

направлять информацию │ │ не направлять информацию │ │

└─┘ └─┘

____________________ __________________

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П.