Приложение N 20. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное

наименование организации)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон ________________, телефакс ______________, e-mail _________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица

(ОГРН) _________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________

на осуществление вида деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Приложение: на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

┌─┐ ┌─┐

направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.

└─┘ └─┘

____________________________ _______________ ________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)