Таблица 2

┌──────────┬───────────────────────┬──────────────────────────┬──────────┬────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────┐

│Общее │ Проведение аттестации │ Мероприятия │ Обучение │ Приобретение │ Санаторно-курортное │ Проведение │ Обеспечение │ Приобретение │Приобретение │

│число │ рабочих мест по │ по приведению уровней │по охране │ работникам, занятым на │ лечение работников, │ обязательных │ работников │ страхователями, │страховате- │

│застрахо- │ условиям труда │ запыленности и │ труда │ работах с вредными и │ занятых на работах с │ периодических │ лечебно- │ работники │лями, осуще- │

│ванных │ │ загазованности воздуха, │ │ (или) опасными │ вредными и (или) │ медицинских │профилактическим │которых проходят │ствляющими │

│(чел.) │ │ уровней шума и вибрации │ │ условиями труда, а │ опасными │ осмотров │ питанием │ обязательные │пассажирские │

│ │ │ и уровней излучений на │ │ также на работах, │ производственными │ (обследований) │ │ предсменные │и грузовые │

│ │ │ рабочих местах в │ │ выполняемых в особых │ факторами │ работников, │ │ (предрейсовые) │перевозки, │

│ │ │ соответствие с │ │ температурных условиях │ │занятых на работах │ │ медицинские │приборов │

│ │ │ государственными │ │ или связанных с │ │с вредными и (или) │ │ осмотры, │контроля за │

│ │ │нормативными требованиями │ │ загрязнением, │ │ опасными │ │ приборов для │режимом труда│

│ │ │ охраны труда │ │ специальной одежды, │ │ производственными │ │ определения │и отдыха │

│ │ │ │ │ специальной обуви и │ │ факторами │ │наличия и уровня │водителей │

│ │ │ │ │ других средств │ │ │ │ содержания │(тахографов) │

│ │ │ │ │ индивидуальной защиты, │ │ │ │ алкоголя │ │

│ │ │ │ │ а также смывающих и │ │ │ │ (алкотестеры │ │

│ │ │ │ │ (или) обезвреживающих │ │ │ │ или алкометры) │ │

│ │ │ │ │ средств │ │ │ │ │ │

│ ├────────┬──────────────┼────────┬─────────────────┼──────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │общее │ количество │общее │ количество │число │ число застрахованных, │ число застрахованных, │ число │ число │ количество │ количество │

│ │коли- │рабочих мест, │коли- │рабочих мест, на │застра- │обеспеченных средствами │ прошедших санаторно- │ застрахованных, │ застрахованных, │ приборов для │транспортных │

│ │чество │ на которых │чество │ которых уровень │хованных, │ индивидуальной защиты │ курортное лечение за │ прошедших │ обеспеченных │ определения │ средств, │

│ │рабочих │ проведена │рабочих │ запыленности и │прошедших │ за счет страховых │счет страховых взносов │ периодические │ лечебно- │наличия и уровня │ которые │

│ │мест │ аттестация │мест │ загазованности │обучение │ взносов (чел.) │ (чел.) │ медицинские │профилактическим │ содержания │ оснащены │

│ │(раб. │ рабочих мест │(раб. │воздуха приведен │по охране ├──────┬─────────────────┼──────┬────────────────┤ осмотры │питанием за счет │ алкоголя │ тахографами │

│ │мест) │ по условиям │мест) │в соответствие с │труда за │всего │ в том числе │всего │ в том числе: │ (обследования) за │ страховых │ (алкотестеры), │ за счет │

│ │ │труда за счет │ │государственными │счет │ │ получивших: │ │ получивших │ счет страховых │ взносов (чел.) │ которые были │ страховых │

│ │ │ страховых │ │ нормативными │страховых │ ├───────┬─────────┤ │профзаболевание │ взносов (чел.) │ │ приобретены за │ взносов │

│ │ │взносов (раб. │ │ требованиями │взносов │ │профза-│производ-│ │ │ │ │ счет страховых │ │

│ │ │ мест) │ │ охраны труда за │(чел.) │ │болева-│ственную │ │ │ │ │ взносов │ │

│ │ │ │ │ счет страховых │ │ │ние │травму │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ взносов (раб. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ мест) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┼──────────┼──────┼───────┼─────────┼──────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

└──────────┴────────┴──────────────┴────────┴─────────────────┴──────────┴──────┴───────┴─────────┴──────┴────────────────┴───────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────┘

Главный бухгалтер ___________ __________ Руководитель _________ __________

(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ год

Ф.И.О. исполнителя тел. N ___________