Приложение N 5.1. Акт о невозможности проведения проверки в области гражданской обороны (Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________

(наименование надзорного органа)

______________________________ "__" ________________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

_____________________________

(время составления акта)

АКТ

о невозможности проведения проверки в области гражданской обороны

N _________

По адресу/адресам: ________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была назначена ______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая,

документарная/выездная)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование объекта надзора)

Дата и время проведения проверки:

1. "__" ______________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность _________

2. "__" ______________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность _________

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование надзорного органа)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется

при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки

с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

должность должностного лица (должностных лиц) надзорного

органа, проводившего(их) проверку; в случае привлечения

к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

указываются фамилии, имена, отчества (последнее -

при наличии), должности экспертов и/или наименования

экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

должность руководителя, иного должностного лица

или уполномоченного представителя объекта надзора,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указание причин невозможности проведения проверки)

Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения

проверки:

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

________________________________________

Подписи свидетелей (при наличии): ________________________________________

________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

представителя объекта надзора)

"__" ___________ 20__ г.

___________________

(подпись)

Отметка об отказе в ознакомлении с актом проверки: ________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц)

надзорного органа,

проводившего проверку)