Приложение N 19. Выписка из реестра лицензий

1.

Наименование лицензирующего органа

2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

3.

Фамилия, имя и отчество <*> индивидуального

предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

4.

Идентификационный номер налогоплательщика

5.

Лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

6.

Номер и дата регистрации лицензии

7.

Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии

8.

Даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате

9.

Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи)

10.

Основание и дата прекращения действия лицензии

11.

Основания и даты проведения проверок лицензиата и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных

проверок

12.

Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиата

13.

Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о

возобновлении действия лицензии и реквизиты таких решений

14.

Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензии и реквизиты таких решений