Приложение N 3. Заявление о предоставлении копии лицензии

Федеральная налоговая служба

Заявление

о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

лица; фамилия, имя и отчество <*> индивидуального предпринимателя, ИНН)

в соответствии с частью 4 статьи 17 Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит

предоставить копию лицензии _________________ на осуществление деятельности

(дата, номер

лицензии)

__________________________________________________________________________.

(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

_______________________ ______________ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, И.О. <*>)

М.П.