Приложение N 2. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 2

См. данную форму в MS-Word.

Утверждено

приказом ФНС России

от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФНС России от 11.03.2015 N ММВ-7-2/99@)

(см. текст в предыдущей редакции)

Федеральная налоговая служба

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

лица; фамилия, имя и отчество <*> индивидуального предпринимателя, ИНН)

в соответствии с частью 1 статьи 17 Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит

предоставить дубликат лицензии ______________ на осуществление деятельности

(дата, номер

лицензии)

__________________________________________________________________________,

(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в связи с ее _____________________________________________________________.

(причина предоставления дубликата лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии ______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа)

Приложение согласно описи.

_______________________ ______________ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, И.О. <*>)

М.П.

--------------------------------

<*> Отчество при наличии.