Приложение N 10. Отчет о страховых случаях

Приложение N 10

Отчет

о страховых случаях ____________________

за ___ квартал 20__ г.

┌───┬─────────────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────────┐

│ N │ Фамилия и инициалы │ Должность │ Вид и дата │ Страховая сумма │

│п/п│ застрахованного │ │ страхового │ (руб.), дата │

│ │ работника │ │ случая │ выплаты │

├───┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

└───┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────────┘

Руководитель

_______________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.