Приложение N 1. Справка о страховом событии

Угловой штамп Генеральному директору

органа прокуратуры страховой компании

Справка о страховом событии

Сообщаю, что _________________________________________________________,

(занимаемая должность, фамилия, имя, отчество)

работавший в _____________________________________________________________,

(наименование прокуратуры)

погиб (умер) "__" ____________ г. вследствие телесных повреждений или иного

повреждения здоровья, полученных в связи со служебной деятельностью.

Свидетельство о смерти серия ____ номер ______ выдано _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи)

Среднемесячная заработная плата _______________________________________

(фамилия, инициалы)

на день гибели (смерти) составляла ________________________________________

(цифрами и прописью)

Страховая сумма (180-кратный среднемесячный заработок застрахованного)

составляет:

___________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Наследниками застрахованного являются:

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

(точный почтовый индекс и адрес)

2. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

(точный почтовый индекс и адрес)

3. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

(точный почтовый индекс и адрес)

Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии с

законодательством Российской Федерации страховой суммы в связи с гибелью

(смертью) застрахованного, связанной со служебной деятельностью.

Приложение: 1) копии акта, материалов расследования;

2) копия свидетельства о смерти;

3) другие документы.

Руководитель _________________________________________________

(наименование органа прокуратуры, подпись,

фамилия, инициалы)

Начальник отдела планирования, труда, финансового,

бухгалтерского учета и отчетности ____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.