Приложение N 3. Справка

Угловой штамп Генеральному директору

органа прокуратуры страховой компании

Справка

Сообщаю, что __________________________________________________________

(занимаемая должность)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

работавшему в ____________________________________________________________,

(полное наименование прокуратуры)

причинено в связи со служебной деятельностью увечье (иное повреждение

здоровья), исключающее дальнейшую возможность заниматься профессиональной

деятельностью (копия справки учреждения ГМСЭ от ________ N __ прилагается).

Среднемесячная заработная плата _______________________________________

(фамилия, инициалы)

на день подачи документов для освидетельствования в ГМСЭ составляла:

___________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Страховая сумма (36-кратный среднемесячный заработок застрахованного)

составляет ________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии с

законодательством Российской Федерации страховой суммы по случаю причинения

застрахованному лицу в связи со служебной деятельностью телесных

повреждений или иного вреда здоровью, исключающих дальнейшую возможность

заниматься профессиональной деятельностью.

Руководитель _________________________________________________

(наименование органа прокуратуры, подпись,

фамилия, инициалы)

Начальник отдела планирования, труда, финансового,

бухгалтерского учета и отчетности ____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.