Приложение N 4. Заявление

Генеральному директору

страховой компании

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________

_____________________________________

(указываются почтовый индекс и адрес)

_____________________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

___________________________________________________________________________

(указывается причина обращения)

Ранее сумму по обязательному государственному страхованию получал

(не получал) ______________________________________________________________

(если получал, указать, в связи с каким событием)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются номер отделения банка,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, в котором он расположен, и другие

___________________________________________________________________________

банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

Подпись заявителя _____________

Подпись _______________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

Руководитель _________________________________________________

(наименование органа прокуратуры, подпись,

фамилия, инициалы)

М.П.