Приложение N 5. Справка

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│Угловой штамп органа │Генеральному директору │

│прокуратуры │страховой компании │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

Справка

Сообщаю, что

___________________________________________________________________________

(занимаемая должность

__________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество)

работающему в ____________________________________________________________,

(орган прокуратуры Российской Федерации)

в связи со служебной деятельностью причинено увечье (или иное повреждение

здоровью), не исключающее возможность заниматься профессиональной

деятельностью и не повлекшее стойкую утрату трудоспособности. Заверенная

копия листа нетрудоспособности прилагается.

Среднемесячная заработная плата

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на дату получения повреждения здоровья составляет

___________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет

___________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с законодательством Российской Федерации по случаю получения

застрахованным лицом в связи со служебной деятельностью телесных

повреждений или иного вреда здоровью, не повлекших стойкую утрату

трудоспособности, не повлиявших на возможность заниматься в дальнейшем

профессиональной деятельностью.

Руководитель _________________________________________________

(наименование органа прокуратуры, подпись,

фамилия, инициалы)

Начальник отдела планирования, труда, финансового,

бухгалтерского учета и отчетности ____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.