Приложение IX. Сообщение о срабатывании установки пожарной автоматики или ее отключении

Приложение IX

См. данную форму в MS-Word.

Сообщение о срабатывании установки

пожарной автоматики или ее отключении

______________________________________

(направляется в соответствующий

______________________________________

территориальный орган Государственного

______________________________________

пожарного надзора)

1. Наименование предприятия и его адрес _______________________________

_______________________________________________________________________

2. Ведомственная принадлежность _______________________________________

3. Дата срабатывания или отключения ___________________________________

4. Характеристика защищаемого помещения _______________________________

_______________________________________________________________________

5. Причина срабатывания или отключения ________________________________

6. Тип приемной станции или установки пожаротушения ___________________

_______________________________________________________________________

(для установок сигнализации указать тип извещателей,

_______________________________________________________________________

а для установок пожаротушения - тип пуска)

7. Количество сработавших извещателей, оросителей _____________________

8. Результат обнаружения и тушения пожара _____________________________

площадь пожара ________________________________________________________

9. Ориентировочный ущерб от пожара, руб. ______________________________

10. Спасение материальных ценностей на сумму, руб. ____________________

11. Причина отказа установки сигнализации или установки пожаротушения

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, подпись должностного лица)

"__" _________ 19__ г.