Приложение
к Порядку аттестации специалистов
в области сохранения объектов культурного наследия (за исключением спасательных археологических полевых работ), в области реставрации иных культурных ценностей
(в ред. Приказа Минкультуры России
от 15.06.2022 № 991)
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
В Департамент государственной охраны
культурного наследия Минкультуры России
(в Аттестационную комиссию Минкультуры России по аттестации специалистов в области сохранения объектов культурного наследия (за исключением спасательных археологических полевых работ),
в области реставрации иных культурных ценностей)
от  

Ф.И.О. соискателя на аттестацию
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АТТЕСТАЦИИ
Прошу аттестовать меня в качестве специалиста в области сохранения объектов культурного наследия (за исключением спасательных археологических полевых работ), в области реставрации иных культурных ценностей по специальности:

квалификационная категория:

О себе сообщаю:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения:

3. Паспортные данные:
Серия		номер		
дата выдачи  

кем выдан

код подразделения  

4. Сведения об образовании (наименование образовательного учреждения,
специальность, квалификация):

номер документа и дата его выдачи  

5. Место жительства (индекс, адрес):

6. Почтовый адрес для направления соответствующего решения о рассмотрении заявления (индекс, адрес):

7. Место работы (наименование организации, адрес, телефон):

8. Наличие опыта работы (стаж по заявленной специальности):

9. Сведения о дополнительном профессиональном образовании:

10. Сведения о ранее присвоенной категории:

11. Контактный телефон, электронная почта:

Приложение:
			
			копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность	в		экз. на		л.	

			заверенная(ые) копия(и) документа(ов) о среднем, высшем и (или) 	в		экз. на		л.	
	послевузовском профессиональном образовании		

			заверенная(ые) копия(и) документа(ов) о дополнительном профессиональном	в		экз. на		л.	
	образовании		

			заверенная копия трудовой книжки (выписки из трудовой книжки)	в		экз. на		л.	

			материалы о выполненных работах 	в		экз. на		л.	

			иные документы	в		экз. на		л.	

			опись с точным перечнем документов	в		экз. на		л.	
			
Настоящим подтверждаю, что представленная мною информация и документы являются подлинными.
С условиями аттестации согласен(а).
Я также даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 1, ст. 58):
1)		на автоматизацию, обработку моих персональных данных: согласен/не согласен (нужное оставить);	
2)		на размещение информации на официальном сайте Министерства в сети Интернет:
а) фамилии, имени, отчества (при наличии): согласен/не согласен (нужное отметить);
б) адреса электронной почты: согласен/не согласен (нужное отметить);
в) контактного(ых) телефона(ов): согласен/не согласен (нужное отметить).	

(подпись)		(Ф.И.О. заявителя полностью)	

«		»		20		г.