Приложение 3. Акт обследования территории (акватории) на предмет соблюдения природоохранных требований (Образец)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

(РОСПРИРОДНАДЗОР)

______________________________________________________

(территориальный орган Федеральной службы по надзору

в сфере природопользования)

тел./факс

---------------------------------------------------------------------------

(почтовый адрес территориального органа) (номер)

АКТ

обследования территории (акватории)

на предмет соблюдения природоохранных требований

N _____________

"__" ____________ 20__ г. _______________________

(дата составления) (место составления)

Обследование начато "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Обследование завершено "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

"__" ___________ 20__ г. __ ч. __ мин. по адресу: _____________________

(дата и время проведения обследования) (адрес/место

___________________________________________________________________________

нахождения обследуемой территории (акватории))

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. государственного инспектора)

___________________________________________________________________________

Обследование проведено в соответствии _____________________________________

___________________________________________________________________________

указывается основание проведения обследования территории (акватории) -

Приказ, распоряжение

от "__" __________ 20__ г. N ______________________________________________

___________________________________________________________________________

указываются полные реквизиты основания проведения

обследования территории (акватории)

Лицо(а), участвовавшие в обследовании территории (акватории): _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. проводившего(их) обследование)

Мероприятия, проводимые в ходе обследования территории (акватории):

фотографирование, отбор проб и др. (указывать марку и ключевые параметры

фотоаппарата и других технических средств): _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обстоятельства, установленные в ходе обследования территории

(акватории), в том числе сведения о выявленных нарушениях природоохранного

законодательства: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение к акту (фототаблица, план-схема): ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, участвовавших в обследовании территории (акватории)

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

_________ государственный инспектор

____________________________________ ____________________________________

(подпись, Ф.И.О.) (дата)