Приложение N 12. Учетная карточка личной консультации гражданина

Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения органа государственного

пожарного надзора)

Учетная карточка личной консультации гражданина

N _______

Дата проведения консультации _______________________

Консультацию проводил _____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) лица, проводившего консультацию)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

гражданина ________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________

___________________________________________________________________________

Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина _________

Краткое содержание консультации ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты консультации ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направление в организацию _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________

(подпись лица, проводившего консультацию)