Сведения об изменениях состояния лицензии

Регистрационный номер лицензии:

Состояние лицензии (действует, приостановлена, возобновлена, аннулирована, прекратила свое действие)	Основание (указывается в случае приостановления, возобновления, аннулирования и прекращения действия лицензии). Наименование судебного органа (для судебных решений)	Номер и дата решения, номер и дата исх. документа	Дата вступления решения в действие
1	2	3	4

Примечание:

_______________________________________

(наименование должности уполномоченного

_______________________________________ ___________ ______________________

лица лицензирующего органа) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.