Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в т.ч. фирменное наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), ИНН

Адрес места нахождения, номер телефона, Ф.И.О. руководителя юридического лица (адрес места жительства, номер телефона индивидуального предпринимателя)

Сведения о государственной регистрации (серия, номер, дата документа), ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя

Организационно-правовая форма юридического лица

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию лицензиата

1

2

3

4

5