Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

Руководителю ________________________________

(указывается полное наименование

_____________________________________________

территориального органа Росреестра)

Заявление о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Прошу предоставить ________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование,

___________________________________________________________________________

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица)

лицензию на осуществление геодезических и картографических работ

федерального назначения.

Место нахождения __________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения, номер телефона, адрес

электронной почты юридического лица)

и места осуществления работ _______________________________________________

(указываются адреса мест осуществления

геодезических и картографических работ)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

(указываются наименование,

серия и

___________________________________________________________________________

номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый

___________________________________________________________________________

государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

в налоговом органе

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

___________________________________________________________________________

наименование налогового органа, выдавшего документ)

В соответствии с приложением к Положению о лицензировании геодезических и

картографических работ федерального назначения, результаты которых имеют

общегосударственное, межотраслевое значение (за исключением указанных видов

деятельности, осуществляемых в ходе инженерных изысканий, выполняемых для

подготовки проектной документации, строительства, реконструкции,

капитального ремонта объектов капитального строительства) (далее -

Положение о лицензировании), утвержденному постановлением Правительства

Российской Федерации от 07.12.2011 N 1016, заявляются следующие

геодезические и картографические работы федерального назначения:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, номер и дата документа)

Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у юридического

лица принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном

основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ,

права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации),

выдавшего документ)

Соответствующие документы, указанные в пункте 6 Положения о лицензировании,

а также их опись на ___ листах в 2 экземплярах прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте: _____________________________________

(указывается адрес электронной почты)

Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):

в форме документа на бумажном носителе:

в лицензирующем органе ____________________________________________________

(указывается краткое наименование

лицензирующего органа)

почтовым отправлением по адресу: __________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: _________________________________

(указывается адрес электронной

почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

________________________________________

(наименование должности руководителя

________________________________________ _________ ____________________

юридического лица - соискателя лицензии) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.