Приложение N 5. Заявление по истребованию документа с территории иностранного государства

Приложение N 5

к Административному регламенту

Министерства иностранных дел

Российской Федерации и Министерства

юстиции Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по истребованию личных

документов, утвержденному приказом

МИД России и Минюста России

от 29.06.2012 N 10489/124

См. данную форму в MS-Word.

В _______________________________________________

Консульский департамент МИД России, Департамент

международного права и сотрудничества Минюста

России, Территориальный орган Минюста России

ЗАЯВЛЕНИЕ

ПО ИСТРЕБОВАНИЮ ДОКУМЕНТА

С ТЕРРИТОРИИ ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА

Заполняется на каждый документ отдельно.

Ответы на вопросы следует давать полные и точные.

Вопросы	Ответы
1. Фамилия, имя и отчество лица, чей документ истребуется (укажите фамилию по-русски и на иностранном языке, как она писалась за границей. Если фамилии, а также собственно имя и (или) отчество менялись - укажите сведения об изменениях)
2. Год, месяц, число и место рождения лица, чей документ истребуется (укажите область, район, город, деревню, поселок)
3. Гражданство (если гражданство менялось - укажите их все)
4. Национальность (указывается по желанию)
5. Какой документ истребуется:
а) если истребуется документ о рождении, браке, разводе, смерти или другой документ о регистрации акта гражданского состояния, то укажите точное место и дату регистрации рождения, брака, развода, смерти или другого акта гражданского состояния, дату и номер записи акта гражданского состояния (если известен), а также фамилии, имена и отчества родителей при истребовании документа о рождении;
б) если истребуется документ об образовании - укажите название и адрес образовательного учреждения, дату поступления и окончания;
в) если истребуется документ о стаже работы и/или заработной плате - укажите название и адрес организации; время работы и в качестве кого работали. Если работали у частных лиц - укажите фамилию, имя, отчество и адрес работодателя (приложите копии листов трудовой книжки);
г) если истребуется документ о пенсии, назначенной за границей, - укажите, когда, за что и какая организация назначила пенсию; какая организация и когда выплатила пенсию в последний раз
Примечание: название организаций желательно дать на русском и иностранном языках
6. Для какой цели истребуется документ
7. Точный адрес места жительства лица, чей документ истребуется
8. Перечень приложенных копий документов, которые могут ускорить или облегчить поиск сведений и представление истребуемого документа
Внимание! Следующие пункты заполняются, если документ истребуется родственником, попечителем или другим доверенным лицом
9. Фамилия, имя и отчество
10. Год и место рождения
11. Гражданство
12. Отношение к лицу, на имя которого истребуется документ (необходимо приложить нотариально удостоверенный документ, подтверждающий родство или представительство)
13. Адрес места жительства

"__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя: ______________

Приложение N 4. Информация о месте нахождения, справочных телефонах, адресах официальных сайтов и электронной почты органов загс исполнительной власти субъектов Российской Федерации Приложение N 6. Заявление по истребованию документа о регистрации акта гражданского состояния с территории государств - участников СНГ, стран Балтии, Грузии, Абхазии и Южной Осетии