1. Сведения о резиденте

┌────────────────────────────────────────────────────┐

1.1. Наименование │ │

└──────────────────┬─────────────────────────────────┤

1.2. Адрес: Субъект Российской Федерации│ │

├─────────────────────────────────┤

Район │ │

├─────────────────────────────────┤

Город │ │

├─────────────────────────────────┤

Населенный пункт │ │

├─────────────────────────────────┤

Улица (проспект, переулок │ │

и т.д.) │ │

├───┬──────────┬───┬──────────┬───┤

Номер дома (владение) │ │Корпус │ │Офис │ │

│ │(строение)│ │(квартира)│ │

└───┘ └───┘ └───┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.3. Основной государственный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

регистрационный номер └─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

1.4. Дата внесения записи в государственный реестр │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

1.5. ИНН/КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘