Приложение N 4. Карточка учета получателя социальных выплат в виде пособия по безработице и материальной помощи в связи с истечением установленного периода выплаты пособия по безработице

Карточка учета от "__" _______ 201_ г. N _______ ┌──────────────────────────────────────────┐

получателя социальных выплат в виде пособия │Признан безработным с "__" ______ 201_ г. │

по безработице и материальной помощи в связи ├──────────────────────────────────────────┤

с истечением установленного периода │ Размер среднего заработка │

выплаты пособия по безработице │ по последнему месту работы │

├────────────────────┬─────────────────────┤

│ │ │

└────────────────────┴─────────────────────┘

Ф.И.О. гражданина ______________________________

________________________________________________ Лицевой счет _________________________________________

Паспорт: серия ________ номер __________________ Кредитная организация ________________________________

Выдан __________________________________________ Дата _________________________________________________

Дата рождения __________________________________ Период выплаты пособия по безработице:

Место жительства, телефон ______________________ с ____________________ по ____________________

________________________________________________ Период выплаты материальной помощи:

Уволен "__" ________ 201_ г. в связи с _________ с ____________________ по ____________________

________________________________________________

Продолжительность страхового стажа, дающего ┌────────────────┬─────────────────────────────┬──────┐

право на увеличение выплаты пособия по │ Период выплаты │ Назначено │Приме-│

безработице ________________ │с _____ по _____├────────────────┬────────────┤чание │

Стаж оплачиваемой работы за последние 12 │ │ пособие │материальная│ │

месяцев, предшествующих началу безработицы _____ │ │ │ помощь │ │

недель ├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤

│ │ │ │ │

Наличие и вид удержаний ________________________ ├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤

________________________________________________ │ │ │ │ │

Исполнительный лист от "__" ____ 201_ г. N _____ ├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤

Ранее получал пособие, стипендию _______________ │ │ │ │ │

________________________________________________ ├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤

│ │ │ │ │

├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤

│ │ │ │ │

├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤

│ │ │ │ │

└────────────────┴────────────────┴────────────┴──────┘