Приложение 2. Заявление

Уполномоченному Пенсионного фонда РФ

по _________________________________

(городу (району))

ЗАЯВЛЕНИЕ

О регистрации ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес ________________________________________________

Фактический адрес ________________________________________________

Серия, номер паспорта, кем, когда выдан __________________________

__________________________________________________________________

Счет N ____________________________________ в ____________________

(наименование банка)

МФО ______________________________________________________________

Валютный счет N __________________________ в ____________________

(наименование банка)

МФО ______________________________________________________________

Для граждан, осуществляющих свою деятельность без образования

юридического лица:

Регистрационное удостоверение (лицензия) _________________________

(серия, номер, дата

__________________________________________________________________

выдачи, кем выдано и на какой срок)

Для граждан, применяющих труд наемных работников в личном

хозяйстве:

Договор о найме физических лиц на работу в личном хозяйстве ______

__________________________________________________________________

С порядком уплаты страховых взносов в ПФР, начисления пени и

применения финансовых санкций ознакомлен и обязуюсь в 30-дневный

срок, т.е. до ________________ 199_ г., представить в пункт

уполномоченного "Извещение из банка".

Подпись заявителя ________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

"__" ___________ 199_ г.

__________________________________________________________________

Дата выдачи "Извещения страхователю" "__" ___________ 199_ г.

Дата уплаты страховых взносов ____________________________________

Размер страхового тарифа _________________________________________

Ф.И.О. и подпись заявителя _______________________________________

Уполномоченный ПФР _______________________________________________

Данные по посреднику заполняются на обороте заявления.

Данные доверенного лица (посредника) работодателя, производящего

регистрацию в ПФР:

Ф.И.О. доверенного лица __________________________________________

Наименование организации - посредника ____________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Адрес офиса ______________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Паспортные данные посредника: ____________________________________

__________________________________________________________________

Доверенность работодателя на регистрацию в ПФР, оформленная в

соответствии с требованиями гражданского законодательства,

прилагается.

М.П. "__" _______________ 199_ г. _______________________

(подпись посредника)