Общие сведения о заявителе

1. Наименование и организационно-

правовая форма юридического лица

(фамилия, имя, отчество физического

лица; имя, фамилия, гражданство

иностранного гражданина и лиц без

гражданства)

_________________________________

2. Место нахождения юридического лица

(место жительства физического лица,

место регистрации иностранного

гражданина, лица без гражданства)

_________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего

личность гражданина Российской

Федерации, для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц,

не являющихся индивидуальными

предпринимателями, иностранного

гражданина, лица без гражданства

_________________________________

4. Индивидуальный номер

налогоплательщика (при его наличии)

_________________________________

5. Почтовый адрес _________________________________

_________________________________

6. N телефона, факс, E-mail