Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_______________________ в _______________________________________________

(регистрационный номер) (указать наименование уполномоченного на выдачу

_______________________ _______________________________________________

(дата регистрации) специального разрешения органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозку опасных грузов

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

просит ____________________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное

разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│ Тип, марка, модель │ Государственный регистрационный знак │

│ транспортного средства │ транспортного средства │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по

маршруту (маршрутам)

___________________________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

___________________________________________________________________________

пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*>

на срок действия с _______________________ по _____________________________

Местонахождение заявителя _________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места

жительства заявителя)

___________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _____________________________ Факс ________________________________

ИНН _________________________________ ОГРН ________________________________

___________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г. М.П.