Приложение N 1. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 1

к приказу Минтранса России

от 9 июля 2012 г. N 218

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Специальное разрешение N _________ │

│ на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, │

│ осуществляющего перевозку опасных грузов │

├───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤

│Наименование и организационно-правовая │ │

│форма перевозчика │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Местонахождение перевозчика │ │

│Класс, номер ООН, наименование и │ │

│описание перевозимого опасного груза │ │

│(опасных грузов) │ │

│Тип, марка, модель транспортного │ │

│средства │ │

│Государственный регистрационный знак │ │

│транспортного средства │ │

│Срок действия специального разрешения │с _____________ по _____________ │

│Маршрут (маршруты) движения │ │

│транспортного средства, │ │

│осуществляющего перевозку опасных │ │

│грузов <*> │ │

│Адрес и телефон грузоотправителя │ │

│Адрес и телефон грузополучателя │ │

│Адреса промежуточных пунктов маршрута │ │

│перевозки и телефоны аварийной службы │ │

│Места стоянок и заправок топливом │ │

│Ф.И.О. должностного лица │ │

│уполномоченного органа и дата выдачи │ М.П.│

│разрешения │ │

└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘