Приложение N 1. Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество (Форма N 107/у-НП)

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

Российской Федерации Медицинская документация

Форма N 107/у-НП,

утвержденная приказом

Министерства здравоохранения

штамп медицинской организации Российской Федерации

от ___________ N ___________

РЕЦЕПТ

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

"__" ____________________ 20__ г.

(дата выписки рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _______________

Номер медицинской карты ___________________________________________________

Ф.И.О. врача

(фельдшера, акушерки) _____________________________________________________

Rp: .......................................................................

...........................................................................

Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки) _____________________________________________

М.П.

Ф.И.О. и подпись уполномоченного лица медицинской организации _____________

М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске ___________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации ___________________________

___________________________________________________________________________

М.П.

Срок действия рецепта 15 дней