Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 3. Сведения об умерших (Форма N 1-У)

Приложение N 3

См. данную форму в MS-Excel.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно │

│ представление недостоверной статистической информации влечет │

│ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации│

│ об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также │

статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 │

│ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной │

│ статистической отчетности" │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШИХ │

│ за _________ 20__ г. │

│ (месяц) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────┬──────────────┐ ┌────────────────────┐

│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N 1-У │

│ │предоставления│ └────────────────────┘

├──────────────────────────────────┼──────────────┤

│юридические лица - органы ЗАГСа │ на 7 день │ Приказ Росстата:

│субъекта Российской Федерации: │ после │ Об утверждении формы

│ - территориальному органу │ отчетного │ от 08.08.2012 N 439

│ Росстата в субъекте Российской│ периода │ О внесении изменений

│ Федерации по установленному им│ │ (при наличии)

│ адресу │ │ от __________ N ___

│ │ │ от __________ N ___

│ │ │

│ │ │ ┌────────────────────┐

│ │ │ │ Месячная │

└──────────────────────────────────┴──────────────┘ └────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────│

│ Код │ Код │

│ формы ├───────────────────┬──────────────────────┬────────────────────┤

│ по ОКУД │ отчитывающейся │ │ │

│ │организации по ОКПО│ │ │

├─────────┼───────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────┼───────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│ 0605008 │ │ │ │

└─────────┴───────────────────┴──────────────────────┴────────────────────┘

Район (город) по месту регистрации ________________________________________

┌───────────────────────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┐

│ Наименование показателя │ N │ 1-я │ 2-я │ 3-я │ 4-я │ 5-я │

│ │ строки │ запись │ запись │ запись │ запись │ запись │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│N записи акта о смерти │ 1 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Дата регистрации: число, │ │ │ │ │ │ │

│месяц, год │ 2 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Дата рождения: число, │ │ │ │ │ │ │

│месяц, год │ 3 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Место рождения: субъект РФ │ 4 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Пол: муж. - 1, жен. - 2 │ 5 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Гражданство │ 6 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Семейное положение: │ │ │ │ │ │ │

│состоял(а) в │ │ │ │ │ │ │

│зарегистрированном браке - │ │ │ │ │ │ │

│1, не состоял(а) в │ │ │ │ │ │ │

│зарегистрированном браке - │ │ │ │ │ │ │

│2, неизвестно - 9 │ 7 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Образование: │ │ │ │ │ │ │

│ профессиональное: │ │ │ │ │ │ │

│ высшее - 1, неполное │ │ │ │ │ │ │

│ высшее - 2, среднее - 3, │ │ │ │ │ │ │

│ начальное - 4; │ │ │ │ │ │ │

│ общее: │ │ │ │ │ │ │

│ среднее (полное) - 5, │ │ │ │ │ │ │

│ основное - 6, начальное -│ │ │ │ │ │ │

│ 7, не имеет начального - │ │ │ │ │ │ │

│ 8, неизвестно - 9 │ 8 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Занятость: │ │ │ │ │ │ │

│ был(а) занят(а) в │ │ │ │ │ │ │

│ экономике: │ │ │ │ │ │ │

│ руководители и │ │ │ │ │ │ │

│ специалисты высшего │ │ │ │ │ │ │

│ уровня квалификации - 1, │ │ │ │ │ │ │

│ прочие специалисты - 2, │ │ │ │ │ │ │

│ квалифицированные │ │ │ │ │ │ │

│ рабочие - 3, │ │ │ │ │ │ │

│ неквалифицированные │ │ │ │ │ │ │

│ рабочие - 4, занятые на │ │ │ │ │ │ │

│ военной службе - 5; │ │ │ │ │ │ │

│ не был(а) занят(а) в │ │ │ │ │ │ │

│ экономике: │ │ │ │ │ │ │

│ пенсионеры - 6, студенты │ │ │ │ │ │ │

│ и учащиеся - 7, │ │ │ │ │ │ │

│ работавшие в личном │ │ │ │ │ │ │

│ подсобном хозяйстве - 8, │ │ │ │ │ │ │

│ безработные - 9, прочие -│ │ │ │ │ │ │

│ 10, не указано - 99 │ 9 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Последнее место жительства:│ │ │ │ │ │ │

│субъект РФ, район, город │ │ │ │ │ │ │

│(внутригородской район, │ │ │ │ │ │ │

│округ), пгт, сельская │ │ │ │ │ │ │

│администрация, сельский │ │ │ │ │ │ │

│населенный пункт, улица, │ │ │ │ │ │ │

│дом (корпус, строение) │ 10 │код │код │код │код │код │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Дата смерти: число, │ │ │ │ │ │ │

│месяц, год │ 11 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Место смерти: субъект РФ, │ │ │ │ │ │ │

│район, город │ │ │ │ │ │ │

│(внутригородской район, │ │ │ │ │ │ │

│округ), пгт, сельская │ │ │ │ │ │ │

│администрация, сельский │ │ │ │ │ │ │

│населенный пункт, улица, │ │ │ │ │ │ │

│дом (корпус, строение) │ 12 │код │код │код │код │код │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Смерть наступила: на месте │ │ │ │ │ │ │

│происшествия - 1, в машине │ │ │ │ │ │ │

│скорой помощи - 2, в │ │ │ │ │ │ │

│стационаре - 3, дома - 4, │ │ │ │ │ │ │

│в другом месте - 5 │ 13 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Для детей, умерших в │ │ │ │ │ │ │

│возрасте до 1 года: │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Масса тела ребенка при │ │ │ │ │ │ │

│рождении │ 14 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Каким по счету был ребенок │ │ │ │ │ │ │

│у матери │ 15 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Возраст матери │ 16 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Смерть произошла: от │ │ │ │ │ │ │

│заболевания - 1, │ │ │ │ │ │ │

│несчастного случая, не │ │ │ │ │ │ │

│связанного с производством,│ │ │ │ │ │ │

│- 2, несчастного случая, │ │ │ │ │ │ │

│связанного с производством,│ │ │ │ │ │ │

│- 3, убийства - 4, │ │ │ │ │ │ │

│самоубийства - 5, в ходе │ │ │ │ │ │ │

│военных действий - 6, в │ │ │ │ │ │ │

│ходе террористических │ │ │ │ │ │ │

│действий - 7, род смерти не│ │ │ │ │ │ │

│установлен - 8 │ 17 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Причина смерти: │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│а) │ 18 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│б) │ 19 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│в) │ 20 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│г) │ 21 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│д) │ 22 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│II. Смерть в результате ДТП│ │ │ │ │ │ │

│наступила: на 8 - 30 сутки │ │ │ │ │ │ │

│- 1, в течение 7 суток - 2 │ 23 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Причина смерти установлена:│ │ │ │ │ │ │

│врачом, только установившим│ │ │ │ │ │ │

│смерть, - 1, врачом, │ │ │ │ │ │ │

│лечившим умершего (врачом │ │ │ │ │ │ │

│акушером-гинекологом, │ │ │ │ │ │ │

│принимавшим роды, врачом- │ │ │ │ │ │ │

│неонатологом (педиатром), │ │ │ │ │ │ │

│лечившим ребенка, - для │ │ │ │ │ │ │

│мертворожденных и умерших в│ │ │ │ │ │ │

│возрасте до 7 дней - 2, │ │ │ │ │ │ │

│фельдшером (акушеркой) - 3,│ │ │ │ │ │ │

│патологоанатомом - 4, │ │ │ │ │ │ │

│судебно-медицинским │ │ │ │ │ │ │

│экспертом - 5 │ 24 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Серия, N медицинского │ │ │ │ │ │ │

│свидетельства о смерти │ │ │ │ │ │ │

│(перинатальной смерти): │ 25 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Дата выдачи: число, месяц, │ │ │ │ │ │ │

│год │ 26 │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│Окончательное - 1, │ │ │ │ │ │ │

│предварительное - 2 │ 27 │ │ │ │ │ │

└───────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

Справочно: общее количество умерших ______ (чел.)

Всего листов _________

Должностное лицо, ответственное

за предоставление статистической

информации (лицо, уполномоченное

предоставлять статистическую

информацию от имени юридического

лица) _____________ __________ ______________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

______________ "__" __________ 20__ год

(номер (дата составления

контактного документа)

телефона)