Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации, предоставленной юридическому лицу (Форма)

Бланк В Федеральную службу

юридического лица по техническому и экспортному контролю

Заявление

о переоформлении лицензии на деятельность по технической защите

конфиденциальной информации, предоставленной юридическому лицу

Прошу переоформить ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

юридического лица)

лицензию (регистрационный N ___ от "__" ________ 20__ г.) на осуществление

деятельности по технической защите конфиденциальной информации в связи с

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются основания для переоформления лицензии, установленные статьей

18 и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

по следующим видам работ: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения

о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной

информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено осуществлять юридическое лицо)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес для переписки: ______________________________________________________

(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес

электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

юридического лица (ОГРН) __________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

юридических лиц)

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый

государственный реестр юридических лиц (в случае изменения места

нахождения, организационно-правовой формы юридического лица) ______________

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

государственный реестр юридических лиц ____________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр

юридических лиц, наименование и адрес места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом

органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,

осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Сведения и копии документов, перечень которых определен

Положением о лицензировании деятельности по технической

защите конфиденциальной информации, утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля

2012 г. N 79.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

предоставление лицензии.

3. Опись прилагаемых документов.

_______________________________ ___________________ ______________________

(Наименование должности (подпись, печать) (инициалы, фамилия)

руководителя юридического лица)