Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу (Форма)

Бланк В Федеральную службу

юридического лица по техническому и экспортному контролю

Заявление

о предоставлении лицензии на деятельность по разработке

и производству средств защиты конфиденциальной

информации юридическому лицу

Прошу предоставить ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

юридического лица)

лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств

защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:

___________________________________________________________________________

(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании

деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной

информации, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено осуществлять

юридическое лицо)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес для переписки: ______________________________________________________

(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес

электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН) ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом

органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,

осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования _______________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, номера

телефонов, адрес электронной почты (при наличии))

Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов,

в случае если верность копий не засвидетельствована в

нотариальном порядке).

2. Сведения и копии документов, перечень которых определен

Положением о лицензировании деятельности по разработке и

производству средств защиты конфиденциальной информации,

утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации

от 3 марта 2012 г. N 171.

3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

предоставление лицензии.

4. Опись прилагаемых документов.

_______________________________ ___________________ ______________________

(Наименование должности (подпись, печать) (инициалы, фамилия)

руководителя юридического лица)