Приложение № 4
к Порядку (п. 10)
Форма
УТВЕРЖДАЮ
командующий войсками

(наименование военного округа)

(воинское звание)
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	

Список военнослужащих		,	
	(наименование военного округа)		
имеющих среднее профессиональное образование и изъявивших желание получить
государственные именные образовательные сертификаты
№
п/п	Воинское
звание	Фамилия, имя, отчество	Номер воинской части и занимаемая воинская должность	Дата рождения	Номер и наименование статьи, дата предстоящего увольнения	Общая продолжительность военной службы в календарном исчислении (не считая времени обучения в военно-учебных заведениях)	Дата написания рапорта о желании получить сертификат	Избранное место жительства после увольнения	Контактный телефон	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Начальник штаба – первый заместитель командующего войсками военного округа						
	(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)