Приложение N 5. Акт санитарно-карантинного осмотра (досмотра) подконтрольных товаров

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Федеральная служба по надзору в сфере │

│ защиты прав потребителей и благополучия человека │

│ │

│ Управление Роспотребнадзора по ________________________________________ │

│ (наименование субъекта │

│ Российской Федерации) │

│_________________________________________________________________________│

│ │

│Наименование пункта пропуска ____________________________________________│

│ │

│ Акт санитарно-карантинного осмотра (досмотра) подконтрольных товаров │

│ N ____________________ │

│ │

│Время начала санитарно-карантинного осмотра (досмотра) _____ Дата "__" │

│___________ 20__ г. │

│ │

│Настоящий акт составлен в соответствии с пунктом 15 Положения о порядке│

│осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора│

│(контроля) за лицами и транспортными средствами, пересекающими│

│таможенную границу Таможенного союза, подконтрольными товарами,│

│перемещаемыми через таможенную границу Таможенного союза и на таможенной│

│территории Таможенного союза (утверждено Решением Комиссии Таможенного│

│союза от 28 мая 2010 г. N 299): │

│ │

│Должностными лицами: ____________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ (должность, фамилия, инициалы должностных лиц, осуществляющих │

│ санитарно-карантинный осмотр (досмотр)) │

│ │

│в присутствии перевозчика, декларанта, лица, обладающего полномочиями в│

│отношении товаров (транспортных средств), либо их представителей (нужное│

│подчеркнуть) │

│ │

│_________________________________________________________________________│

│ (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование, серия │

│ и номер документа, удостоверяющего личность, кем выдан, когда, │

│ место жительства) │

│ │

│с участием специалиста (эксперта): ______________________________________│

│ (место работы, должность, │

│ фамилия, инициалы) │

│ │

│Санитарно-карантинный осмотр (досмотр) проведен в отсутствие декларанта│

│или иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров (их│

│представителей) по причине: _____________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│Проведен санитарно-карантинный осмотр (досмотр) товара, партии товаров, │

│отправленного(й) отправителем: __________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ (наименование организации; для физического лица - Ф.И.О., наименование │

│ и номер документа, удостоверяющего личность) │

│ │

├───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│из:│ │

├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (страна) │

├─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤

│в адрес │ │

│получателя: │ │

├─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (наименование организации, адрес; │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ для физического лица - Ф.И.О., наименование и номер документа, │

│ удостоверяющего личность) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│по │ │

│документам:│ │

├───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (транспортные (перевозочные) документы, коммерческие │

│ и иные документы) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Место санитарно- │ │

│карантинного осмотра │ │

│(досмотра) │ │

├─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Предъявлен: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│товар из _______________ мест │

│Вес брутто по документам _____________ кг │

├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤

│регистрационный номер │ │

│транспортного средства: │ │

├────────────────────────────┴──────────────────────────┬─────────────────┤

│на транспортном средстве/в контейнере/вагоне, номер │ │

│транспортного средства/контейнера, вагона │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┤

│ (нужное подчеркнуть) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│В результате санитарно-карантинного осмотра (досмотра) установлено│

│следующее (<*> заполняется в зависимости от вида осматриваемого│

│(досматриваемого) груза, если таковые требования установлены): │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│уровень радиационного фона │ │

│составляет мкЗв/ч: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (заполняется обязательно │

│ вне зависимости от вида груза) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│мощность эквивалентной дозы на│ │

│поверхности груза мкЗв/ч <*>: │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│мощность эквивалентной дозы на│ │

│поверхности тары мкЗв/ч <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴──────────┬──────────────────────────┤

│мощность эквивалентной дозы на поверхности│ │

│транспортного средства мкЗв/ч <*>: │ │

├──────────────────────────────────────────────┴────────────────────┬─────┤

│мощность эквивалентной дозы на расстоянии 1 м от поверхности│ │

│защитного блока источника изделия с ИИИ мкЗв/ч <*>: │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┴─────┤

│мощность эквивалентной дозы на расстоянии 1 м от│ │

│поверхности транспортного средства мкЗв/ч <*>: │ │

├───────────────────────────────────┬──────────────────────┴──────────────┤

│соответствие товара│ │

│товаросопроводительным документам: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (соответствует, не соответствует) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│соответствие товара документам,│ │

│подтверждающим безопасность в части│ │

│ее соответствия санитарно-│ │

│эпидемиологическим и гигиеническим│ │

│требованиям: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (соответствует, не соответствует) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│наличие документа(ов),│ │

│подтверждающего(их) безопасность в│ │

│части его (их) соответствия│ │

│санитарно-эпидемиологическим и│ │

│гигиеническим требованиям на│ │

│товар(ы), выявленный(е) в ходе│ │

│осмотра (досмотра) и не указанные в│ │

│товаросопроводительных документах: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (имеется, отсутствует, │

│ заполняется при выявлении) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│соответствие типа транспортного│ │

│средства характеру груза <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (соответствует, не соответствует) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│соответствие транспортной упаковки│ │

│характеру груза грузу <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (соответствует, не соответствует) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│соответствие маркировки <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (соответствует, не соответствует) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│нарушение целостности транспортной│ │

│упаковки <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (обнаружено, не обнаружено) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│нарушение целостности│ │

│потребительской упаковки <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (обнаружено, не обнаружено) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│нарушение товарного соседства <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (обнаружено, не обнаружено) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│санитарно-гигиеническое состояние│ │

│транспортного средства (контейнера)│ │

│<*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (соответствует, не соответствует) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│наличие грызунов или следов их│ │

│присутствия <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (обнаружено, не обнаружено) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│наличие насекомых <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (обнаружено, не обнаружено) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│температура внутри транспортного│ │

│средства (контейнера) <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (соответствует, не соответствует) │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│температура наружного воздуха <*>: │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│температура товара (груза) <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (соответствует, не соответствует) │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│срок реализации │ │

│(годности) товара │ │

│<*>: │ │

├─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│органолептические свойства товара│ │

│(груза) <*>: │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (соответствует, не соответствует) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Иные сведения о товаре: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤

│К акту │ │

│прилагаются: │ │

├─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (документы (копии), фотографии, этикетки и т.п.) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤

│Необходимость отбора проб, образцов │ │

│товаров и проведение инструментальных │ │

│замеров │ │

├───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤

│ (выявлена, не выявлена) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Необходимость отбора проб, образцов товаров и проведение│

│инструментальных замеров и лабораторных испытаний продукции выявлена на│

│основании: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (указать выявленные при осмотре (досмотре) факты, риски, послужившие │

│ основанием для проведения оценки груза) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤

│Отбор проб, образцов продукции │Произведено взятие проб и │

│(инструментальные замеры): проводился, │образцов │

│не проводился │(инструментальных замеров) │

├───────────────────────────────────────┤по акту (протоколу) от │

│ (ненужное зачеркнуть) │___________ N ____________ │

├───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤

│Обнаружены, не обнаружены (ненужное зачеркнуть) нарушения санитарно-│

│эпидемиологического законодательства Российской Федерации и Соглашения│

│по санитарным мерам Таможенного союза: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (указать какие, при обнаружении) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Решение о дальнейшем таможенном оформлении груза (товара): │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│ Груз допускается к таможенному │ Таможенное оформление груза │

│ оформлению в соответствии со │ приостанавливается до получения │

│штампами СКП (ПСКП) в транспортных,│ результатов испытания проб, │

│ коммерческих документах на груз │ образцов, подконтрольных товаров. │

│ (товар). │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ (ненужное зачеркнуть) │

├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────┬─────────┤

│Должностные │ │ │

│лица: │ │ │

├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤ │

│ │ (подпись, фамилия, инициалы, личная номерная │ │

│ │ печать) │ л.н.п. │

│ ├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ │ │ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────┤ │

│ │ (подпись, фамилия, инициалы, личная номерная │ │

│ │ печать) │ л.н.п. │

├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────┴─────────┤

│Эксперт │ │

│(специалист):├───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ (подпись, фамилия, инициалы) │

├─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤

│Дата и время окончания санитарно- │ │

│карантинного осмотра (досмотра) │ │

├───────────────────────┬───────────────┴─────────────────────────────────┤

│Второй экземпляр акта │ │

│получил на руки │ │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │ (дата, время, подпись, фамилия, инициалы) │

├───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤

│Служебные отметки для должностных лиц Роспотребнадзора или│

│территориального органа (заполняется только в экземпляре акта│

│Роспотребнадзора или территориального органа): │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│(прилагаются экспертные заключения, результаты проводимых исследований и│

│др.) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘