Приложение N 9. Журнал учета больных или подозрительных на инфекционное заболевание, выявленных при санитарно-карантинном контроле транспортного средства (Форма У-4)

Приложение N 9

к приказу Роспотребнадзора

от 27.08.2012 N 871

См. данную форму в MS-Word.

Форма У-4

Утверждена

Решением Комиссии таможенного союза

от 28 мая 2010 г. N 299

Журнал учета больных или подозрительных на инфекционное

заболевание, выявленных при санитарно-карантинном контроле

транспортного средства

СКП ____________________ _________________

Начат ________

Окончен ______

Срок хранения 5 лет

┌───┬────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┬────────┬───────┬──────┬─────────────────┬────────┬────────┬──────────┬──────────┬───────────┐

│ N │Дата│ Ф.И.О. │Граждан-│Дата и │N и маршрут│Маршрут │Дата и │Данные│ Диагноз │Дата и │Дата и │Кол-во │Дата и │ Роспись │

│п/п│ │больного│ство │время │транспорт- │следова-│время │эпид- │ │время │время │контакт- │время │специалиста│

│ │ │ │ │обращения│ного │ния │заболе-│анам- ├─────────┬───────┤обследо-│госпита-│ных, дата │проведения│ СКП │

│ │ │ │ │в транс- │средства │больного│вания │неза │предвари-│оконча-│вания │лизации │и время их│дезинфек- │ │

│ │ │ │ │портном │ │ │ │ │тельный │тельный│больного│больного│обследова-│ционных │ │

│ │ │ │ │средстве │ │ │ │ │ │ │ │ │ния │мероприя- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │тий, │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │объем │ │

├───┼────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴────────┴────────┴─────────┴───────────┴────────┴───────┴──────┴─────────┴───────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴───────────┘

Графу 11 заполнять при наличии доступной информации.