Приложение. Регистрационное удостоверение лекарственного препарата для медицинского применения

Приложение

Герб России

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Регистрационное удостоверение лекарственного препарата

для медицинского применения

┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│Номер регистрационного удостоверения: │ЛП-[XXXXXX] │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Дата регистрации │[ДД.ММ.ГГГГ] │

│Дата переоформления регистрационного удостоверения: │[ДД.ММ.ГГГГ] │

│Регистрационное удостоверение выдано: │[бессрочно/со │

│ │сроком действия │

│ │5 лет] │

│Наименование и адрес юридического лица, на имя которого │ │

│выдано регистрационное удостоверение: │ │

│Торговое наименование лекарственного препарата: │ │

│Международное непатентованное наименование или │ │

│химическое (группировочное) наименование │ │

│лекарственного препарата: │ │

│Лекарственная форма, дозировка(-и): │ │

│Состав лекарственного средства (качественный и │ │

│количественный состав действующих и вспомогательных │ │

│веществ): │ │

│Формы выпуска (лекарственная форма, дозировка, │ │

│первичная упаковка, количество лекарственной формы в │ │

│первичной упаковке, количество первичной упаковки в │ │

│потребительской упаковке, комплектность): │ │

│Условия отпуска: │ │

│Реквизиты нормативной документации: │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┤

│Названия и фактические адреса производственных площадок, участвующих в │

│процессе производства лекарственного препарата, с указанием этапа │

│производства: ___________________________________________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

___________________ ______________ _________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Примечание: регистрационное удостоверение лекарственного препарата для медицинского применения, состоящее из нескольких листов, подписывается уполномоченным лицом с указанием должности и проставления печати на каждом листе.

Приказ