Приказ Минкультуры России от 28.06.2012 N 683 (ред. от 03.10.2016) "Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги по выдаче разрешения и задания на проведение работ по...

Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Минкультуры России

государственной услуги по выдаче

разрешения и задания на проведение

работ по сохранению объекта

культурного наследия (памятника

истории и культуры) народов

Российской Федерации

федерального значения

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минкультуры России от 03.10.2016 N 2233)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Руководителю

структурного подразделения

от "__" _______ 20__ г. N ___ Министерства культуры

Российской Федерации <1>,

адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ <2>

о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации федерального значения

Научно-исследовательские и изыскательские работы

на объекте культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и

культуры) народов Российской Федерации федерального значения:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ <3>)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на

объекте культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

00000005.wmz

выдать лично на руки <4>

00000006.wmz

направить по почте

00000007.wmz

направить на электронный адрес

Приложение: <5>

00000008.wmz

копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в __ экз. на __ л.

00000009.wmz

схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей

в __ экз. на __ л.

___________________ _____________ _______________________________

(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".

Приложение N 3. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (Форма) Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (Форма)