Приказ Минкультуры России от 28.06.2012 N 683 (ред. от 03.10.2016) "Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги по выдаче разрешения и задания на проведение работ по...

Приложение N 3. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Минкультуры России

государственной услуги по выдаче

разрешения и задания на проведение

работ по сохранению объекта

культурного наследия (памятника

истории и культуры) народов

Российской Федерации

федерального значения

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минкультуры России от 03.10.2016 N 2233)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Руководителю

структурного подразделения

от "__" _______ 20__ г. Министерства культуры

N ________ Российской Федерации,

адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче задания на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации федерального значения <1>

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС <2>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

(город)

улиц

д.

корп./ст

офис/кв.

Контактный телефон: <3>

факс

Сайт/Эл. почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по

сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации федерального значения:

Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия федерального значения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улиц

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия,

предполагаемые к проведению:

Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного

наследия:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного

наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности

(законного владения) на объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер

(или условный номер)

Дата выдачи

Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Контактный телефон:

(включая код города)

Адрес электронной почты

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения

согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта

культурного наследия.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания

на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия) нужное

отметить - "V"):

00000001.wmz

выдать лично на руки <4>

00000002.wmz

направить по почте

00000003.wmz

направить на электронный адрес

Приложение:

00000004.wmz

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания, копия документа, подтверждающего право собственности или владения

на ____ л.

___________________ _____________ _______________________________

(Должность) (Подпись) М.П. <5> (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------

<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<2> Для физического лица.

<3> Включая код города.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> При наличии печати.

Приложение N 2. Блок-схема предоставления государственной услуги Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (Форма)