Приложение N 4. Удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Форма)

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ Предъявитель удостоверения имеет │

│ ------------- │ право на меры социальной поддержки, │

│ гражданина, подвергшегося │установленные Федеральным законом "О │

│ радиационному воздействию │ социальных гарантиях гражданам, │

│ вследствие ядерных испытаний на │ подвергшимся радиационному │

│ Семипалатинском полигоне │ воздействию вследствие ядерных │

│ Серия СП N 000000 │ испытаний на Семипалатинском │

│ │ полигоне" │

│Фамилия ___________________________│ │

│Имя _______________________________│Удостоверение бессрочное и действует │

│Отчество __________________________│ на всей территории Российской │

│Населенный пункт __________________│ Федерации │

│___________________________________│ │

│___________________________________│ Дата выдачи "__" __________ 20__ г. │

│ │ │

│с "__" __ 19__ г. по "__" _ 19__ г.│Уполномоченный орган, выдавший │

│ (время проживания) │удостоверение _______________________│

│ │_____________________________________│

│ │Должность уполномоченного лица ______│

│Суммарная (накопленная) эффективная│_____________________________________│

│доза облучения _________ сЗв (бэр) │ │

│ │_____________ ____________________│

│ │ (подпись) М.П. (Ф.И.О.) │

│ │ │

│ │ Удостоверение действительно при │

│ │ предъявлении документа, │

│ │ удостоверяющего личность │

└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘