Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

В Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации, обработку и использование моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью

организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне.

1. Дата рождения: _____________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(наименование, серия и номер

___________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________

___________________________________________________________________________

4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне (при наличии): ___________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан,

полученная суммарная (накопленная)

эффективная доза облучения)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи

удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: _____

___________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

__________________________ "__" ___________ 20__ г.

(Ф.И.О.)

________________________

(подпись)