Приложение 5. Акт о выявлении денежных знаков с радиоактивным загрязнением

Приложение 5

к Инструкции Банка России

от 4 декабря 2007 года N 131-И

"О порядке выявления,

временного хранения, гашения

и уничтожения денежных знаков

с радиоактивным загрязнением"

См. данную форму в MS-Word.

Экз. N ___

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель учреждения Банка России

(кредитной организации)

Личная подпись Инициалы, фамилия

Дата

АКТ N

о выявлении денежных знаков с радиоактивным загрязнением

"__" _________ 200_ года

Настоящий акт составлен комиссией в составе: _________________

__________________________________________________________________

(фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)

о том, что в _____________________________________________________

(наименование учреждения Банка России,

кредитной организации и адрес)

выявлены денежные знаки с радиоактивным загрязнением на сумму ____

_________________________________________________________________,

(прописью)

в том числе:

Номинал банкнот (монеты), наименование валюты	Год образца банкнот (год чеканки монеты)	Кол-во (шт.)	Сумма в руб. (иностр. валюте)	Уровень радиоактивного загрязнения (мощность дозы гамма-излучения и плотность потока бета-частиц), мкЗв/ч (мкР/ч) и част./см2 мин.

Вывод ____________________________________________________________

(о необходимости гашения или уничтожения, возможности

выпуска в обращение или организации временного хранения

для проведения повторной экспертизы ценностей

с указанием срока ее проведения)

Председатель комиссии Личная подпись Инициалы, фамилия

Члены комиссии Личная подпись Инициалы, фамилия

Личная подпись Инициалы, фамилия